De nombreuses entreprises analysent les événements SST pour en comprendre les causes et éviter leur répétition. Processus souvent chronophage, l’enjeu est donc d’organiser une remontée fiable d’informations dans un climat de confiance, sans crainte de sanction, et transformer cette connaissance en actions concrètes partagées

Beaucoup d'entreprises qui connaissent des événements en santé-sécurité au travail (SST) ont la bonne pratique de les analyser pour comprendre les causes qui ont conduit à leur apparition.

S'il s'agit clairement d'une bonne pratique, le retour d'expérience tant à démontrer que le processus mis en œuvre conduit à l’inverse à des activités très chronophages pour un résultat très décevant.

D'où l'idée de réfléchir sur la meilleure adéquation entre ressources engagées et résultat obtenu pour éviter que certains événements SST ne se r Reproduisent quand on n'a pas su les éviter.

Organiser la connaissance des événements SST

La première phase à mettre sous contrôle est la connaissance et donc la remontée d'informations concernant les événements qui apparaissent dans le domaine de la SST au sein de l'entreprise.

Déjà à ce stade, des difficultés peuvent apparaître. Si l'on comprend aisément qu'un accident mortel ou très grave peut difficilement être caché à la connaissance de l'entreprise, il n'en est pas de même pour des accidents de gravité plus faible, voire les presque-accidents. Cela implique que pour avoir une connaissance la plus complète possible de tous les événements SST, il faut une compréhension claire et précise de ce que l'entreprise fait des informations que ses salariés lui remontent. Il faut également l'existence d'une confiance dans les suites qui seront données aux informations communiquées. En l'espèce, toute remontée d'informations concernant un événement qui s'est produit doit être accueillie positivement par l'entreprise et donc se traduire par des félicitations vis-à-vis de là où les personnes qui ont exercé cette remontée d'informations : c'est effectivement une chance de progrès qui vient d’être donnée à l'entreprise. Tout lien avec une sanction possible doit donc être écarté sinon bien évidemment les salariés resteront muets et l'entreprise n'aura pas la connaissance qu'elle cherche à construire.

Que faire de cette connaissance des événements SST ?

À ce stade les pratiques peuvent diverger de façon très importante. La plupart du temps, la connaissance des événements SST fait l'objet d'une communication au sein de la filière des préventeurs présents dans l'entreprise. Ceux situés au plus près du terrain organisent la remontée d'informations de ces événements vers un niveau plus central qui lui va tracer l'ensemble des éléments remontés. En général, ce niveau central va communiquer périodiquement sur cette liste exhaustive d'événements qui se sont produits afin que l'entreprise, sans en préciser le « qui fait quoi », travaille pour éviter leur reproduction.

Le retour d'expérience sur ce type de pratique est qu’elle est très chronophage et très peu efficiente. En effet il faut énormément d'énergie pour établir de façon la plus précise possible et complète en termes d'informations (recueillir les faits et l'analyse de l'événement -souvent réalisée par la méthode de l'arbre des causes-, quelques photos parfois pour contextualiser l'événement, une description des mesures prises immédiatement par l'entité qui a connu cet événement, etc.). Le constat et que cette liste reste au niveau des experts et que vu la densité des informations l'entreprise ne réalise que finalement très peu voire aucune action pour éviter la reproduction d'événements qu'elle n'a pas su éviter.

Alors comment s'y prendre ?

Cf. exemple de processus « Analyse des événements SST et évitement de leur reproduction »

Il faut toujours garder en mémoire que le « mieux » est l'ennemi du « bien ». Appliquer à la construction d'un processus efficient d’évitement de la reproduction d’événements SST qui malheureusement n'ont pas pu être évités, cela se traduit par le fait que des arbitrages devront être réalisés par l'entreprise pour obtenir le résultat escompté. Ces arbitrages seront guidés par les caractéristiques des événements : soit ceux présentant un risque d'occurrence élevé et / ou des conséquences importantes en termes de gravité. Autrement dit, si la connaissance exhaustive des événements est fondamentale, qu'elle concerne des accidents mortels jusqu'au presque-accidents, c'est l'expertise centralisée en SST qui va proposer à l'employeur uniquement quelques événements répondant aux 2 critères précités.

L’objectif est que la direction de l'entreprise s'en empare et agisse pour les mettre sous contrôle. Concrètement, cela signifie que le portage de la connaissance des événements SST et l’action nécessaire qui s‘en suit, passe de la filière SST à la filière managériale. Et que c'est donc la direction qui s'empare de la proposition des experts pour permettre à l’entreprise de réagir et mettre sous contrôle le fait que ces événements ne pourront pas se reproduire.

C’est donc la direction qui demande périodiquement (exemple par trimestre) formellement aux responsables managériaux concernés par la possible survenue au sein de leurs entités de ces 2 ou 3 événements retenus par elle, d’agir pour éviter leur reproduction puis de rendre compte, également formellement, de ce qu'ils ont réalisé, en action et en temps, pour éviter leur reproduction. Dans ce cas de figure, quelques événements bien choisis par trimestre à mettre sous contrôle, est un objectif réalisable et par voie de conséquence l'entreprise va donc effectivement empêcher leur reproduction.

Ne pas oublier de « boucler la boucle »

Ce processus prévient efficacement la répétition d’événements SST redoutés déjà survenus en entreprise. Pour « boucler la boucle », il rend compte aux acteurs ayant initialement remonté ces 2 ou 3 informations, désormais sous contrôle. Leur vigilance a permis une réaction rapide, supprimant les risques futurs. Cette reconnaissance finale est cruciale : elle satisfait le salarié, donne du sens à son action et, par ricochet, renforce la confiance collective envers la gestion des remontées. Ainsi s’enclenche une boucle vertueuse, favorisant une culture de sécurité partagée.

A RETENIR

La connaissance exhaustive des événements est fondamentale, qu'elle concerne des accidents mortels jusqu'au presque-accidents, c'est l'expertise centralisée en SST qui va proposer à l'employeur uniquement quelques événements.

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